Cabinet Cardiologie Redon
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FORMULAIRE DE DEMANDE DE RENDEZ-VOUS
FORMULAIRE DE DEMANDE DE RENDEZ-VOUS
cette fiche sera réceptionnée par le télésecrétariat (SMR) qui vous fixera un rendez-vous
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commune de votre domicile
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ALLAIRE 56350
AVESSAC 44460
BAIN-DE-BRETAGNE 35470
BAINS/OUST 35600
BEGANNE 56350
BESLE/VILAINE 44290
BLAIN 44130
BRAIN-SUR-VILAINE 35660
BRUC/AFF 35550
BRULAIS (LES) 35330
CADEN 56220
CARENTOIR 56910
CHAPELLE-DE-BRAIN (LA) 35660
CHAPELLE-GACELINE (LA) 56200
COMBLESSAC 35330
CONQUEREUIL 44290
COUDRAY (LE) 44630
COURNON 56200
DERVAL 44590
DOMINELAIS (LA 35390
DRESNY (LE) 44630
FEGREAC 44460
FOUGERETS (LES) 56200
GACILLY (LA) 56200
GLENAC 56200
GRAND-FOUGERAY 35390
GUEMENE-PENFAO 44290
GUENOUVRY 44290
GUENROUET 44530
GUER 56380
GUIPRY-MESSAC 35480
LANGON 35660
LlEURON 35550
LlMERZEL 56220
LOHEAC 35550
MALANSAC 56220
MALESTROIT 56140
MARSAC-SUR-DON 44170
MASSERAC 44290
MAURE-DE-BRETAGNE 35330
MERNEL 35330
NOE-BLANCHE (LA) 35470
PEILLAC 56220
PIERRIC 44290
PIPRIAC 35550
PLESSE 44630
QUELNEUC 56910
REDON 35600
RENAC 35660
RIEUX 56350
SAINT-DOLAY 56130
SAINT-GANTON 35550
SAINT-GILDAS-DES-BOIS 44530
SAINT-GORGON 56350
SAINT-GRAVE 56220
SAINT-JACUT-LES-PINS 56220
SAINT-JEAN-LA-POTERIE 56350
SAINT-JUST 35550
SAINT-MALO-DE-PHILY 35480
SAINT-MARTIN-SUR-OUST 56200
SAINT-NICOLAS-DE-REDON 44460
SAINT-NICOLAS-DU-TERTRE 56910
SAINT-PERREUX 56350
SAINT-SEGLIN 35330
SAINT-VINCENT-SUR-OUST 56350
SAINTE-ANNE-SUR-VILAINE 35390
SAINTE-MARIE 35600
SEVERAC 44530
SIXT-SUR-AFF 35550
THEHILLAC 56130
TREAL 56140
VALD’ANAST 35330
AUTRE
Avez vous déjà consulté le Dr AMIEL ?
OUI
NON
disposez vous d'une lettre d'adressage ?
oui
non
NOM de NAISSANCE
PRENOM
date de naissance
NOM d'EPOUSE
genre
M
F
numéro de sécurité sociale
téléphone mobile
e-mail
médecin traitant
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aucun
pas dans la liste
AIT HSSAINE Marie
ARRAULT Tommy
BARBE Dominique
BASAIA-LEMAIRE Anaïs
BEASSE-GAUTIER Delphine
BELLAYER Jacques
BICHIS Mugurel
BLANCHARD Adeline
BONNET Tiffany
BONNET Ulysse
BOULANGER Arnaud
BREMENT Alix
BRENNAN Mickaël
BRUJEAN Jean-Denis
BRUJEAN Martine
CARADEUC-LAPORTE Émilie
CASOLARI Gérard
CHAU Hoa-Binh
CHOTARD Catherine
COLLET Philippe
COTARD Noémie
COTIC-LAMBERT Danielle
CRETU Liana
DALMAS Elise
DAN Thierry
DEGROOT Jean-François
DEHAIS Patricia
DENEUVILLE Marie-Caroline
DESNOS Claudie
DESPRÈS Philippe
EMERAUD Anne
EON Catherine
ETIENNE Bertrand
FISCHER Anne-Sophie
FOND-ROLLAND Michelle
FONDIN Émilie
FONTAINE André
FOUGERE Sandra
GARDES Sandrine
GIRARD Nathalie
GIRES Éric
GIROLLET Franck
GOMEZ-MARSAC Maryse
GOUBIN Sylvain
GUERIN Pauline
GUILLÉ Jean-François
GUYARD Héloise
HASPOT Bernadette
HASSIB-PISON Christine
HEMIDY Aurélien
HERCOUËT Denis
HERCOUET Lise
HIEN Tiko
HOMERY Marie-Claude
HUCAULT Valentine
HUCHET Claire
HUREAU Agnès
HUYGHE Fanny
INIZAN Hélène
JEGO Anne-Sophie
JONES Anne-Laure
JULIEN Amélie
KERNER Gilles
KERNER Nathalie
KIÉNÉ Didier
LAINE Catherine
LANOIX Christine
LAPLANE Jérôme
LE COZ Jean-Louis
LE FLOCH Sandra
LE GOFF Pauline
LE PIMPEC Fanny
LEFORT Marie
LEGAY Bertrand
LEITAO Samuel
LEMASSON Jean-Luc
LORIN-BRIAND Jean-Claude
LUY Robert
MACE Rosalie
MAGNIER Bertrand
MANBANTOGLU Deniz
MARCHAND Bénédicte
MESLIN Aurélie
MEUNIER-LEGRAND Laurence
MONNIER Michel
MORVAN Anne-Lise
MOUTEL Antoine
NEVEU Joël
NICOLAS Philippe
NOURY Patrice
OUDINET-LEBOSSE Céline
PARAIRE Pascal
PERLAT Thomas
PFEIFFER François
PROVOST Annabelle
RENARD Catherine
ROCABOY Jérome
SUBE-CLAUSTRE Marthe
TCHAKOUMEGNI Karl
TEFFAINE Jacky
TREHOLAN Jean-Paul
TURCU Daniel
VIGNON Rémi
motif de la consultation
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je me plains de symptômes ou mon médecin a noté une anomalie ou ma maladie cardiaque s’est aggravée (SYMPT)
pour un suivi de pathologie cardio-vasculaire stabilisée connue et je vais bien (SUIVI)
dépistage ou pour le sport ou pour mon travail, je n’ai pas de maladie cardiovasculaire et je vais bien (DEPIST)
bilan avant opération, avant un traitement, avant une chimio, avant une cure (PRE-OP)
surveillance de traitement non cardiaque ou de chimio (SURV-CHIMIO)
premier contrôle après hospitalisation ou opération, stent, ablation, TAVI, choc électrique, pace-maker (CTROL)
autre motif (AUTRE)
LETTRE D'ADRESSAGE ou COURRIER D'HOSPITALISATION
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