Qu'est-ce que le parcours de soin de l'insuffisance cardiaque (PDSIC) ?
Côté patient ce sont les différentes étapes de prise en charge des patients atteints d'insuffisance cardiaque : dépistage (diagnostic avant l'apparition des symptômes), diagnostic et prise en charge de la maladie quand elle est ressentie par le patient; prise en charge des décompenations aigues; prise en charge en phase stabilisée, surveillance, prévention, fin de vie ...
Côté acteurs de santé, le "parcours de soins de l’insuffisance cardiaque" correspond à une "démarche d’optimisation et de coordination de la prise en charge pluri-professionnelle des patients insuffisants cardiaques".
- La CPTS (communauté professionnelle de territoire de santé) du pays de Redon développe un parcours de soins dans l'insuffisance cardiaque qui propose une optimisation concernant les différents niveaux de prise en charge et sur les points suivants :
- encourager le dosage du NTproBNP pour les suspicions d’insuffisance cardiaque ;
- encourager l’adressage précoce à un cardiologue des patients suspects d’insuffisance cardiaque;
- raccourcir les délais des rendez-vous médicaux après hospitalisation ;
- encourager l’optimisation du traitement selon les recommandation de bonne pratique ;
- favoriser l’information des patients et l’apprentissage des signes de récidive ;
- favoriser la mise à jour annuelle des vaccinations ;
- encourager l’emploi des outils numériques de télé-expertise et de télé-adressage et faciliter les échanges entre les professionnels de santé;
- encourager la production sans délai des courriers de consultations de cardiologie et d’hospitalisation, leur adressage par messagerie sécurisée et leur archivage dans le dossier médical partagé (DMP) ;
- facilitation du transport du patient aux consultations prévues et rédaction des bons de transport si nécessaire ;
- encourager la prescription d’un bilan biologique précoce après une décompensation ou après une hospitalisation (créatininémie, natrémie, kaliémie et NTproBNP) ;
- motiver les patients à apporter aux consultations prévues de médecine générale et de cardiologie : courrier médicaux, courrier d’hospitalisation récente, ordonnance en cours, dernière biologie et carte vitale ;
- motiver les patients à prévenir les cabinets médicaux au moins 48 h à l’avance (si possible) en cas de désistement prévisible d’un rendez-vous;
- encourager l’auto-suivi des patients sur le poids, mesuré au moins 2 fois par semaine, et par l’identification de signes de décompensation, et le suivi du NtproBNP au moins 2 fois par an ;
- favoriser la coordination des professionnels de santé du territoire ;
- reproduction et diffusion de documents explicatifs, concernant la maladie, les symptômes d’alarme de décompensation, le suivi du traitement et de la diététique; ces fiches d’information sont également disponibles sur internet https://www.cardiobreizh.com/pages/documents2/public.html